Disable Preloader

שלום רב,

בהמשך לפנייתכם לסיוע בתרופת יקרה שלא בסל, 
ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לחולים הזקוקים לתרופות אלה.
הפרויקט מיועד לאלו שאין להם ביטוח תרופות פרטי או שקיבלו תשובת סירוב על ידי הביטוח.

לפני מילוי הטופס יש לוודא שברשותכם הקבצים הבאים סרוקים:
המלצה לתרופה, מרשם תקף ותעודת זהות.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

זמני פעילות מחלקת תרופות יקרות : 9:00-17:00

ליצירת קשר עם המחלקה חייגו אל 073-2198805 או שלחו למספר זה הודעת ווטסאפ

או כתבו ל [email protected]

 

פרטי המטופל/ת 

זכר   נקבה  

פורמט התאריך dd-mm-yyyy

בקילוגרמים

דרכי התקשרות עם המטופל/ת 

איש קשר קרוב למטופל/ת 

שם האונקולוג המטפל/ת 

קופת חולים 

נא למלא במידה ויש ביטוח בריאות פרטי!!!

פרוטוקול הטיפול 

אנא מלא במידה בחרתה "אחר"

התחלת טיפול 

במידה והתחלת טיפול ציין מאיזה חודש

מידע אישי וסוציאלי 

נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי 

מסמכים שיש לצרף לבקשה 

ויתור סודיות רפואית וחתימה 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה, הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.

הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

  

במילוי שדה זה אני מאשר שמילוי הטופס נעשה בהסכמת המטופל

   
* שדות חובה