Disable Preloader

בעקבות המלחמה ארגון חברים לרפואה מקיים מערך סיוע חירום. אנשי כוחות הביטחון, חיילים בסדיר ובמילואים, אנשים שפונו מבתיהם ואחרים שעקב המצב זקוקים לסיוע מיידי בהשגת תרופות וציוד רפואי מוזמנים להגיש אלינו פניה באמצעות הטופס הבא:

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

חשוב להדגיש לא למלא בקשות פרטיות לתרופות שלא קשור למלחמה. לצורך כך יש את הטופס הרגיל שנו בלינק: בקשת תרופה

פרטים אישיים 

לכתוב בבהירות

קבצים 

נא לצרף במידה וקיים מרשם

פרטי איש קשר 

ויתור סודיות רפואית 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,
הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.
הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

   
* שדות חובה