טופס בקשת תרופה לבקשת תרופות יקרות שלא ניתנות במסגרת סל הבריאות יש למלא את הטופס המופיע בהמשך. לבקשת תרופות פריון יש למלא את הטופס: בקשת תרופות פריון. להלן הנחיות מפורטות לבקשת תרופות כרוניות וחודשיות פרטים אישיים שם פרטי * שם משפחה * תעודת זהות עיר כתובת מיקוד טלפון נייד אימייל * פרטי התרופות שם התרופות בעברית שם התרופות באנגלית מרשם * כמות בחר...כדוריםחבילותזריקות מינון תרופות בתוקף אחסון בקרור לאכן תדירות נטילת התרופות בחר...פעם ביוםפעם בשבועפעם בחודשאחר פרט במידה ובחרת "אחר" קופ"ח בה את\ה חבר בחר...מכביכלליתלאומיתמאוחדת פרטים כלליים התרופה בסל הבריאות לאכן התרופה נלקחת למחלה כרונית לאכן התרופה נלקחת עקב מחלת עלות התרופה בש"ח הערות ויתור סודיות רפואית ויתור סודיות רפואית * ויתור סודיות רפואית אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה,הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש. חתימה * * שדות חובה
