Disable Preloader

טופס בקשת לסיוע בתרופה

שלום רב,

בהמשך לפנייתכם לסיוע בקבלת תרופה, 
ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לחולים הזקוקים לתרופה.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

קוד אבטחה 

הקוד נשלח אליך במייל ללא קוד זה לא תוכל למלא את הטופס

שם התרופה 

פרטי המטופל/ת 

זכר   נקבה  

פורמט התאריך dd-mm-yyyy

בקילוגרמים

דרכי התקשרות עם המטופל/ת 

איש קשר קרוב למטופל/ת 

שם הרופא המטפל/ת 

קופת חולים 

נא למלא במידה ויש ביטוח בריאות פרטי!!!

פרוטוקול הטיפול 

אנא מלא במידה בחרתה "אחר"

התחלת טיפול 

במידה והתחלת טיפול ציין מאיזה חודש

מידע אישי וסוציאלי 

לא   כן  

לא   כן  

נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי 

מסמכים שיש לצרף לבקשה 

כולל מידע על: פיקדונות, חסכונות, מט"ח, ני"ע והלוואות (במידה והמבקש/ת נשוי/אה וקיימים חשבונות נפרדים יש לצרף את חשבון בן/בת הזוג).

ויתור סודיות רפואית וחתימה 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה, הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.

הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

  

במילוי שדה זה אני מאשר שמילוי הטופס נעשה בהסכמת המטופל

   
* שדות חובה

 

 

שלח לחבר לתרומות