טופס בקשת לסיוע בתרופה שלום רב, בהמשך לפנייתכם לסיוע בקבלת תרופה, ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לחולים הזקוקים לתרופה. אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה. קוד אבטחה שם התרופה שם התרופה * ADCETRISAlunbrigAustedo /אוסטדוBESEREMIEnhertuERBITUX/ ארביטוקסImfinzi / אימפינזיIsturisa /איסטוריסהJaypirca / ג'ייפירקהKEYTRUDA / קיטרודהQinlock / RipretinibReblozylverzenio / ורזניוZepzelcaאימנובידברפטוביזג'ולהלוטציום 177לינפארזהלינפארזה -Lynparza (אולפאריב – Olaparib)לנלידומיד טבענרטיניב/נרלינקססירמזהפדסברינבוק - Rinvoqתרופה א' 1תרופות כרוניותתרופות פייזר פרטי המטופל/ת תעודת זהות * שם פרטי * שם משפחה * מין * זכר נקבה תאריך לידה פורמט התאריך dd-mm-yyyy דרכי התקשרות עם המטופל/ת טלפון 1 * טלפון 2 דוא"ל * כתובת * עיר * אבו גושאבו סנאןאבטיןאבטליוןאביאלאביביםאביגדוראביחילאביטלאביעזראביריםאבן יהודהאבן מנחםאבן ספיראבן שמואלאבני איתןאבני חפץאבשלוםאדורהאדיריםאדמיתאדרתאודיםאודםאוהדאום אל-פחםאום אל-קוטוףאום בטיןאומןאומץאופקיםאור הגנוזאור הנראור יהודהאור עקיבאאורהאורותאורטלאוריםאורניתאושהאזוראחווהאחוזםאחוזת ברקאחיהודאחיטובאחיסמךאחיעזראיביםאיילאיילת השחראילוןאילותאילניהאילתאיתמראיתןאכסאלאל-רוםאלומהאלומותאלון הגלילאלון מורהאלון שבותאלוני אבאאלוני הבשןאלוני יצחקאלוניםאלי-עדאליכיןאליפלטאליקיםאלישיבאלישמעאלמגוראלמוגאלעדאלעזראלפי מנשהאלקושאלקנהאמוניםאמיריםאמנוןאמציהאניעםאספראעבליןאפיקאפיקיםאפקאפרתהארבלארגמןארזאריאלארסוףאשבולאשדודאשדות יעקב איחודאשדות יעקב מאוחדאשחראשכולותאשל הנשיאאשליםאשקלוןאשרתאשתאולבאקה-ג'תבאר טוביהבאר יעקבבאר שבעבארות יצחקבארותייםבאריבוסתן הגלילבועיינה-נוג'ידאתבוקעאתאבורגתהבחןבטחהביצרוןביר אל-מכסורביריהבית אורןבית אלבית אלעזריבית אלפאבית אריהבית ג'ןבית גובריןבית גמליאלבית דגןבית הגדיבית הלויבית הללבית העמקבית הערבהבית השיטהבית זיתבית זרעבית חורוןבית חירותבית חלקיהבית חנןבית חנניהבית חשמונאיבית יהושעבית יוסףבית ינאיבית יצחק-שער חפרבית לחם הגליליתבית מאירבית נחמיהבית נירבית נקופהבית עובדבית עוזיאלבית עזראבית עריףבית קמהבית קשתבית רבןבית רימוןבית שאןבית שמשבית שעריםבית שקמהביתן אהרןביתר עיליתבלפוריהבן זכאיבן עמיבן שמן (כפר נוער)בן שמן (מושב)בני ברקבני דרוםבני דרורבני יהודהבני עטרותבני עי"שבני ציוןבני ראםבניהבנימינה-גבעת עדהבסמ"הבסמת טבעוןבצרהבצתבקועבקעותבר גיוראבר יוחאיברור חילברושברכהברכיהברעםברקברקאיברקןברקתבת הדרבת חפרבת יםבת עיןבת שלמהג'ולסג'לג'וליהג'סר א-זרקאגאולי תימןגאוליםגאליהגבולותגביםגבעגבע בנימיןגבע כרמלגבעוליםגבעון החדשהגבעת אבניגבעת אלהגבעת ברנרגבעת השלושהגבעת זאבגבעת ח"ןגבעת חיים איחודגבעת חיים מאוחדגבעת יואבגבעת יעריםגבעת ישעיהוגבעת כ"חגבעת ניל"יגבעת עוזגבעת שמואלגבעת שפיראגבעתיגבעתייםגברעםגבתגדותגדישגדעונהגדרהגונןגורןגורנות הגלילגוש עציוןגזיתגזרגיאהגיבתוןגיזוגילוןגילתגינוסרגיניגרגינתוןגיתהגיתיתגלאוןגלגלגליל יםגלעד (אבן יצחק)גמזוגן הדרוםגן השומרוןגן חייםגן יאשיהגן יבנהגן נרגן שורקגן שלמהגן שמואלגנותגנות הדרגני הדרגני יוחנןגני עםגני תקווהגעשגעתוןגפןגרופיתגשורגשרגשר הזיוגת (קיבוץ)גת רימוןדבורהדבוריהדבירהדברתדגניה א'דגניה ב'דוב"בדולבדורדורותדחידייר חנאדימונהדישוןדליהדלתוןדמיידהדןדפנהדקלדריג'אתהאוןהבוניםהגושריםהדר עםהוד השרוןהודיההושעיההזורעהזורעיםהחותריםהיוגבהילההמעפילהסולליםהעוגןהר אדרהר גילההראלהרדוףהרצליההרריתורד יריחוורדוןזבדיאלזוהרזיקיםזיתןזכרון יעקבזכריהזמרזמרתזנוחזרועהזרזירזרחיהח'ואלדחבצלת השרוןחברחברוןחגורחגיחגלהחד-נסחדידחדרהחולדהחולוןחולתהחוסןחוסנייהחופיתחוקוקחורהחורפישחורשיםחזוןחיבת ציוןחינניתחיפהחירותחלוץחלמישחלץחמאםחמדחמדיהחמרהחניאלחניתהחספיןחפץ חייםחפצי-בהחצבחצבהחצור הגליליתחצור-אשדודחצריםחרב לאתחרוציםחרמשחרשיםחשמונאיםטבריהטובא-זנגריהטורעאןטייבהטירהטירת יהודהטירת כרמלטירת צביטל שחרטל-אלטלליםטלמוןטמרהטמרה (יזרעאל)טנאטפחותיאנוח-ג'תיבוליבנאליבנהיגוריגליד בנימיןיד חנהיד מרדכייד נתןיד רמב"םיהוד-נווה אפריםיהליובליובליםיודפתיונתןיושיביהיזרעאליחיעםיטבתהייט"ביכיניינובינוןיסוד המעלהיסודותיסעוריעדיערהיפיעיפיתיפעתיפתחיצהריציץיקוםיקיריקנעם (מושבה)יקנעם עיליתיראוןירדנהירוחםירושליםירחיבירכאירקונהישעישעיישרשיתדכאבולכאוכב אבו אל-היג'כבריכוכב השחרכוכב יאירכוכב יעקבכוכב מיכאלכורזיםכחלכיסופיםכלילכלניתכמאנהכמוןכנףכנרת (מושבה)כנרת (קבוצה)כסיפהכסלוןכסרא-סמיעכעביה-טבאש-חג'אג'כפר אביבכפר אדומיםכפר אוריהכפר אז"רכפר אחיםכפר ביאליקכפר ביל"וכפר בלוםכפר בן נוןכפר בראכפר ברוךכפר גדעוןכפר גליםכפר גליקסוןכפר גלעדיכפר דניאלכפר האורניםכפר החורשכפר המכביכפר הנגידכפר הנוער הדתיכפר הנשיאכפר הסכפר הרא"הכפר הרי"ףכפר ויתקיןכפר ורבורגכפר ורדיםכפר זיתיםכפר חב"דכפר חושןכפר חיטיםכפר חייםכפר חנניהכפר חסידים א'כפר חסידים ב'כפר חרובכפר טרומןכפר יאסיףכפר ידידיהכפר יהושעכפר יונהכפר יחזקאלכפר יעבץכפר כמאכפר כנאכפר מונשכפר מימוןכפר מל"לכפר מנדאכפר מנחםכפר מסריקכפר מצרכפר מרדכיכפר נטרכפר סאלדכפר סבאכפר סילברכפר סירקיןכפר עזהכפר עציוןכפר פינסכפר קאסםכפר קישכפר קרעכפר ראש הנקרהכפר רוזנואלדכפר רופיןכפר רותכפר שמאיכפר שמואלכפר שמריהוכפר תבורכפר תפוחכרכוםכרם בן זמרהכרם מהר"לכרם שלוםכרמי יוסףכרמי צורכרמיאלכרמיהכרמללבוןלביאלבניםלהבלהבות הבשןלהבות חביבהלהביםלודלוזיתלוחמי הגיטאותלוטםלוטןלימןלכישלפידלפידותלקיהמאורמאיר שפיהמבוא ביתרמבוא דותןמבוא חורוןמבוא חמהמבוא מודיעיםמבועיםמבטחיםמבקיעיםמבשרת ציוןמג'דל שמסמגארמגדיםמגדלמגדל העמקמגדל עוזמגדליםמגידומגלמגןמגן שאולמגשימיםמדרך עוזמדרשת בן גוריוןמודיעיןמודיעין עיליתמולדתמוצא עיליתמוקייבלהמורןמורשתמזורמזכרת בתיהמזרעמזרעהמחולהמחנה טלימחנה יפהמחנה תל נוףמחנייםמחסיהמטולהמטעמי עמימיטבמייסרמירבמירוןמישרמיתרמכבים-רעותמכורהמכמורתמכמניםמלאהמלילותמלכיהמנוחהמנוףמנותמנחמיהמנרהמנשית זבדהמסדמסדהמסילותמסילת ציוןמסלולמסעדהמסעודין אל-עזאזמהמעברותמעגליםמעגןמעגן מיכאלמעוז חייםמעוןמעונהמעיליאמעין ברוךמעין צבימעלה אדומיםמעלה אפריםמעלה גלבועמעלה גמלאמעלה החמישהמעלה לבונהמעלה מכמשמעלה עירוןמעלה עמוסמעלה שומרוןמעלות-תרשיחאמעניתמעשמפלסיםמצדות יהודהמצובהמצליחמצפהמצפה אבי"במצפה יריחומצפה נטופהמצפה רמוןמצפה שלםמצרמקווה ישראלמרגליותמרום גולןמרחביה (מושב)מרחביה (קיבוץ)מרכז שפיראמשאבי שדהמשגב דבמשגב עםמשהדמשואהמשואות יצחקמשמר איילוןמשמר דודמשמר הירדןמשמר הנגבמשמר העמקמשמר השבעהמשמר השרוןמשמרותמשמרתמשעןמתןמתתמתתיהונאות גולןנאות הכיכרנאות מרדכינאות סמדרנאעורהנבטיםנגבהנהורהנהללנהריהנובנוגהנווה אבותנווה אורנווה אטי"בנווה אילןנווה איתןנווה אפעלנווה דניאלנווה זוהרנווה זיונווה יםנווה ימיןנווה ירקנווה מבטחנווה מיכאלנווה שלוםנועםנוף איילוןנופיםנופיתנופךנוקדיםנורדיהנחושהנחל עוזנחלהנחליאלנחליםנחםנחףנחשוליםנחשוןנחשוניםנטועהנטעיםנטףנייןניל"יניצןניצנהניצני עוזניצניםניר אליהוניר בניםניר גליםניר דוד (תל עמל)ניר ח"ןניר יפהניר יצחקניר ישראלניר משהניר עוזניר עםניר עציוןניר עקיבאניר צביניריםניריתנירןנס הריםנס ציונהנעוריםנעלהנעמינעןנצר סרנינצרתנצרת עיליתנשרנתיב הגדודנתיב הל"הנתיב העשרהנתיב השיירהנתיבותנתניהסאג'ורסאסאסביוןסגולהסוואעד חמיירהסולםסוסיהסופהסח'ניןסלמהסלעיתסמרסנסנהסעדסערספירסתריהע'ג'רעבדוןעברוןעגורעדיעדניםעוזהעוזיירעולשעומרעוספייהעופרעופרהעוצםעוקביעזרעזריאלעזריהעזריקםעטרתעידןעיילבוןעיינותעילוטעין איילהעין אל-אסדעין גבעין גדיעין דורעין הבשורעין הודעין החורשעין המפרץעין הנצי"בעין העמקעין השופטעין השלושהעין ורדעין זיווןעין חרוד (איחוד)עין חרוד (מאוחד)עין יהבעין יעקבעין כרמלעין מאהלעין נקובאעין עירוןעין צוריםעין ראפהעין שמרעין שרידעינתעיר כרמלעכועלומיםעליעלי זהבעלמהעלמוןעמוקהעמינדבעמיעדעמיעוזעמיקםעמירעמנואלעמקהענבעפולהעץ אפריםעראבהעראמשהערדערוגותערערהערערה-בנגבעשרתעתליתעתניאלפארןפדואלפדוייםפדיהפוריה - כפר עבודהפוריה - נווה עובדפוריה עיליתפוריידיספורתפטישפלמחיםפני חברפסגותפסוטהפעמי תש"זפצאלפקיעין (בוקייעה)פקיעין חדשהפרדס חנה-כרכורפרדסיהפרודפרזוןפרי גןפתח תקוהפתח תקווהפתחיהצאליםצביהצובהצוחרצופיםצופיתצופרצוקי יםצור הדסהצור יגאלצור משהצור נתןצוריאלצוריתצורן-קדימהציפוריצלפוןצנדלהצפריהצפריריםצפתצרופהצרעהקבוצת יבנהקדומיםקדמת צביקדרקדרוןקוממיותקורניתקטורהקיבוץ עינתקיסריהקלחיםקליהקלנסווהקציר-חרישקצר א-סרקצריןקרית אונוקרית ארבעקרית אתאקרית ביאליקקרית גתקרית טבעוןקרית יםקרית יעריםקרית מוצקיןקרית מלאכיקרית נטפיםקרית ענביםקרית עקרוןקרית שמונהקרני שומרוןקשתראמהראס אל-עיןראס עליראש העיןראש פינהראש צוריםראשון לציוןרבבהרבדיםרביביםרגבהרגביםרהטרווחהרוויהרוחמהרומאנהרומת הייברועירחוברחובותריחאניהריחןריינהרימוניםרינתיהרכסיםרם-אוןרמותרמות השביםרמות מאיררמות מנשהרמות נפתלירמלהרמת אפעלרמת גןרמת דודרמת הכובשרמת השופטרמת השרוןרמת יוחנןרמת ישירמת מגשימיםרמת פנקסרמת צבירמת רזיאלרמת רחלרנןרעיםרעננהרקפתרשפוןרשפיםשאר ישובשבי ציוןשבי שומרוןשבלי - אום אל-גנםשגבשגב-שלוםשגורשדה אילןשדה אליהושדה אליעזרשדה בועזשדה בוקרשדה דודשדה ורבורגשדה יואבשדה יעקבשדה יצחקשדה משהשדה נחוםשדה נחמיהשדה ניצןשדה עוזיהושדה צבישדות יםשדות מיכהשדי אברהםשדי חמדשדי תרומותשדמהשדמות דבורהשדמות מחולהשדרותשואבהשובהשובלשוהםשומרהשוקדהשורששורשיםשושנת העמקיםשזורשחרשיבוליםשייח' דנוןשילהשילתשכניהשלווהשלוחותשלומישמירשמעהשמרתשמשיתשנישנירשעבשעלשעלביםשער אפריםשער הגולןשער העמקיםשער מנשהשערי תקווהשפייםשפירשפרשפרעםשקדשקףשרונהשריגים (לי-און)שרידשרשרתשתולהשתוליםתאשורתדהרתובלתומרתושיהתימוריםתירושתל אביב יפותל יוסףתל יצחקתל מונדתל עדשיםתל קצירתל שבעתל תאומיםתלםתלמי אליהותלמי אלעזרתלמי ביל"ותלמי יוסףתלמי יחיאלתלמי יפהתלמיםתמרתתנובותתעוזתפרחתקומהתקועתרום איש קשר קרוב למטופל/ת שם מלא סוג קירבה טלפון 1 טלפון 2 דוא"ל קופת חולים קופה מבטחת * בחר...מכביכלליתלאומיתמאוחדת מידע אישי וסוציאלי מצב משפחתי * רווק\הנשוי\הגרוש\האלמן\הפרוד\החי/ה בזוגיות שפת דיבור * מספר ילדים מספר ילדים שחיים בבית מקצוע של המטופל האם עובד כיום? לא כן הכנסה חודשית מקצוע של בן הזוג האם בן הזוג עובד כיום? לא כן הכנסה משותפת מס' דירות בבעלותך ולבן/בת הזוג * מס' דירות בבעלותכם...אין דירות בבעלותינודירה אחתשתי דירותשלוש דירות או יותר נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי מידע אישי וסוציאלי * מסמכים שיש לצרף לבקשה מרשם חשבונות עו"ש של 3 חודשים אחרונים דוח סוציאלי מעובד סוציאלי * ויתור סודיות רפואית וחתימה ויתור סודיות רפואית * ויתור סודיות רפואית אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה, הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש. זהות החותם * זהות החותם...חתימת המטופלחתימה של נציג של המטופל שם מורשה החתימה במילוי שדה זה אני מאשר שמילוי הטופס נעשה בהסכמת המטופל חתימה * * שדות חובה שלח לחבר לתרומות