Disable Preloader

שלום רב,

בהמשך לפנייתכם לסיוע בתרופת פריון, 
ארגון חברים לרפואה מנהל פרויקט סיוע לנשים הזקוקות לתרופות פריון.
הפרויקט מיועד לאלו שאין להם ביטוח תרופות פרטי או שקיבלו תשובת סירוב על ידי הביטוח.

לפני מילוי הטופס יש לוודא שברשותכם הקבצים הבאים סרוקים:
עו"ש שלושה חודשים אחרונים, שיערוך ריכוז יתרות, מרשם תקף ותעודת זהות.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

פרטי המטופל/ת 

זכר   נקבה  

פורמט התאריך dd-mm-yyyy

דרכי התקשרות עם המטופל/ת 

פירטי הרופא/ה המטפל/ת 

קופת חולים 

נא למלא במידה ויש ביטוח בריאות פרטי!!!

טיפול 

מידע אישי וסוציאלי 

לא   כן  

לא   כן  

נתונים נוספים שיש ברצונך לספר על מצבך הסוציאלי או הרפואי 

מסמכים שיש לצרף לבקשה 

כולל מידע על: פיקדונות, חסכונות, מט"ח, ני"ע והלוואות (במידה והמבקש/ת נשוי/אה וקיימים חשבונות נפרדים יש לצרף את חשבון בן/בת הזוג).

ויתור סודיות רפואית וחתימה 

  ויתור סודיות רפואית

אני מסכימ/ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי בגינו פניתי לחברים לרפואה, הקיים בקופת החולים ו/או במוסד רפואי אחר יימסר לחברים לרפואה.

הסכמתי זו באה לאפשר לחברים לרפואה ו/או למי מטעמה לסייע לי בהשגת הטיפול הרפואי המבוקש.

  

במילוי שדה זה אני מאשר שמילוי הטופס נעשה בהסכמת המטופל

   
* שדות חובה