טופס בקשת התייעצות עבור בירור זכאותכם לקבלת טיפול תרופתי ו/או רפואי

שלום רב,

ארגון חברים לרפואה באמצעות מתנדביו מעניקים שירותי יעוץ, ליווי והכוונה עבור חולים המבקשים לברר ולמצות את זכאותם לקבלת טיפול תרופתי ורפואי מול קופות החולים ומשרד הבריאות.
על מנת שנוכל לבחון את אפשרות הסיוע יש למלא את הטופס שלהלן. אנא נסו למלא את מירב הפרטים שבאפשרותכם. מידע שאין בידכם השאירו ריק. חובה לסמן רק את השורות שמסומנות בכוכבית.

בתום מילוי הטופס יש לצרף סריקות של המסמכים הרפואיים שיש בידכם. כגון: סיכום מחלה הכולל המלצה לטיפול המבוקש, מרשם, טופס 29 ג, מכתב סירוב הקופה, מכתב סירוב הביטוח הפרטי, בדיקות הדמיה אחרונות, קבלות על רכישת הטיפול באופן פרטי, מכתב אישי שלכם, או כל מסמך אחר שתמצאו לנכון שיעזור לצוות שלנו להבין את המקרה.

את המסמכים ניתן גם לשלוח לפקס 03-5777656, או למייל [email protected].

השירות התנדבותי ולא כרוך בתשלום

כל המידע שתמלאו יישאר חסוי וישמש אך ורק לצורך הבירור בעניינכם